СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 21 марта 2011 г. № 76
О РЕАЛИЗАЦИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Во исполнение статьи 40 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, в целях обеспечения функционирования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) и защиты прав застрахованных лиц, приказываю
1. Утвердить Методику
проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее - методика) согласно приложению 1 к настоящему приказу.
2. Утвердить форму
Плана проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - план проверок) и инструкцию
о формировании и исполнении плана проверок согласно приложению 2 к настоящему приказу.
3. Страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее - СМО), в срок до 04.04.2011 предоставить в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования для согласования план проверок на первое полугодие 2011 года.
4. Начальнику управления организации обязательного медицинского страхования Румянцевой Н.К. обеспечивать:
- координацию взаимодействия субъектов контроля на территории Ставропольского края;
- согласование поступивших от СМО планов проверок, в том числе согласование планов проверок на первое полугодие 2011 года в 10 - дневный срок;
- сбор и анализ отчетов о результатах проведенного контроля и итоговых документов по результатам плановых тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых СМО согласно плану проверок.
5. Рекомендовать СМО использовать методику
, утвержденную настоящим приказом, при проведении в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, мероприятий по контролю качества медицинской помощи.
6. Начальнику отдела общего отдела Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом заместителя исполнительного директора Булгакову Т.Я., начальника управления организации обязательного медицинского страхования Румянцеву Н.К., руководителей, возглавляющих отделы, входящие в состав управления организации обязательного медицинского страхования, а также довести настоящий приказ до сведения СМО.
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Булгакову Т.Я.
8. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.
Исполнительный директор
А.Ф.ЛАВРИНЕНКО
Приложение 1
к приказу
от 21 марта 2011 г. № 76
МЕТОДИКА
ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
1. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
2. Для оценки процесса оказания медицинской помощи его необходимо рассматривать как совокупность следующих этапов:
- сбор информации о пациенте;
- постановка диагноза;
- лечение пациента;
- преемственность.
3. Замечания эксперта качества медицинской помощи (далее - эксперта) регистрируются в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) по каждому этапу в отдельности с обоснованием негативных следствий выявленных дефектов (ошибок) и (или) нарушений (далее - дефектов), которые позволяют описать негативное влияние дефектов на состояние основных компонентов качества медицинской помощи.
Для обоснования выявленных дефектов применяются следующие виды негативных следствий:
- следствия для социальных ресурсов;
└─┴────────────┴──────┴───────┴────┴──────┴───┴─────┴────┴──────┴────────┴───────┴──────┴───────┘
Примечание:
Исполнитель _______________________/______________/________________________
(наименование должности) (подпись) (фамилия, инициалы)
"____" ___________________ 20___ г.
ИНСТРУКЦИЯ
о формировании и исполнении плана проверок страховыми
медицинскими организациями медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание
и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию
1. План проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - план проверок) формируется на полугодие и представляется страховой медицинской организацией (далее - СМО) в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС):
- на первое полугодие будущего года до 20 декабря текущего года;
- на второе полугодие текущего года до 20 июня текущего года.
2. План проверок предоставляется в СКФОМС на бумажном носителе в двух экземплярах.
3. Поступивший в СКФОМС от СМО план проверок подлежит в срок, не превышающий 10 календарных дней, рассмотрению и в случае отсутствия возражений согласованию исполнительным директором.
При этом один экземпляр согласованного исполнительным директором СКФОМС плана проверок остается в СКФОМС, второй - возвращается СМО.
4. В плане проверок СМО отражает сведения о планируемых ею к проведению мероприятиях по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль): плановых медико-экономических экспертизах (далее - МЭЭ) и плановых экспертизах качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).
5. Наименование медицинской организации, в которой планируется провести мероприятий по контролю, указывается в соответствующем столбце плана проверок, виды контрольных мероприятий - в соответствующем подзаголовке столбца "Месяцы".
6. Наименование мероприятия по контролю, указываемое в плане проверок формируется путем указания вида экспертизы (МЭЭ или ЭКМП), метода отбора (по тематически однородной совокупности случаев (Т) или случайная выборка (СВ)), а при отборе по тематически однородной совокупности случаев и способа отбора.
Способ отбора указывается в соответствии со следующей кодировкой:
01 - по возрасту
02 - по заболеванию
03 - по этапу лечения
04 - по исходу лечения
05 - по результатам внутреннего и ведомственного контроля
06 - по продолжительности лечения
07 - по стоимости медицинских услуг
08 - по частоте повторных госпитализаций
09 - по выполнению МЭС
10 - прочие причины (указать) <*>
.
--------------------------------
<*> При планировании экспертизы с использованием кодировки 10 способа отбора "прочие причины", в примечании необходимо указать способ отбора случаев.
Например:
МЭЭ Т01 (медико-экономическая экспертиза тематическая по возрасту) или ЭКМП СВ (экспертиза качества медицинской помощи случайной выборкой).
7. Отчеты о результатах проведенного контроля (далее - отчеты) формируются в произвольной форме и предоставляются в СКФОМС не позднее трех месяцев после проведения СМО мероприятий по контролю, указанных в плане проверок.
Отчеты должны содержать следующую информацию:
- наименование медицинской организации, в которой проводилось мероприятие по контролю;
- вид контрольных мероприятий;
- количество проведенных экспертиз;
- сводный анализ по результатам проведенных экспертиз, в том числе предложения по устранению дефектов и (или) нарушений и принятию управленческих решений в проверенной медицинской организации;
- сведения о принятых мерах по устранению выявленных нарушений (при наличии).
