МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 9 февраля 2012 г. № 94
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
В соответствии с пунктом 3
Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных постановлением Правительства Ставропольского края от 14 октября 2005 г. № 128-п (с изменениями, внесенными постановлениями Правительства Ставропольского края от 10 апреля 2006 г. № 42-п, от 29 января 2010 г. № 26-п, от 01 февраля 2011 г. № 23-п и от 28 октября 2011 г. № 438-п), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму
заявления о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
2. Начальнику отдела реабилитации и социальной интеграции инвалидов Гайдукову А.К. довести настоящий приказ до сведения органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Ставропольского края.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Ефремову Н.А.
4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
Министр
Л.Л.ШАГИНОВА
Утверждено
приказом
министерства социального
развития и занятости населения
Ставропольского края
от 09 февраля 2012 г. № 94
________________________________
(наименование органа социальной
________________________________
защиты населения или МФЦ)
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Гр. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспорт гражданина России: серия ________ № ______ дата выдачи: __________,
кем выдан: ______________________________ дата рождения: __________________
иной документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ________________________
контактный телефон _____________, e-mail: _____________________(если есть).
Прошу назначить и выплатить мне компенсацию страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельца
транспортного средства (далее компенсацию) в размере 50% от уплаченной мною
суммы за период ___________________________________________________________
как инвалиду ______________________________________________________________
(указать категорию)
Прошу выплатить назначенную мне компенсацию через:
кредитное учреждение, почтовое отделение
в т.ч. отделение Сбербанка почтовый индекс
(наименование) __________________ по адресу: __________________________
номер ОСБ и его структурного регистрации по месту жительства
подразделения или регистрации по месту фактического
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ пребывания (нужное обвести)
│ ││ ││ ││ │/│ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
лицевой счет:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка о приеме заявления и документов
Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств и другие документы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)
приняты специалистом ______________________________________________________
(управление или МФЦ)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного за прием документов)
____.__________20___ г.
(дата)
Номер в программном комплексе _____________________________________________
Приняты копии документов: _________________________________________________
Телефон для справок: ______________________________________________________
Решение будет принято в течение _____ рабочих дней со дня подачи заявления.
Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты
населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной
услуги, перемене места жительства и других обстоятельствах. Я предупрежден
об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и
документов. Согласен на обработку представленных мною персональных данных в
целях предоставления государственной услуги.
Ранее данную компенсацию получал в органе социальной защиты населения,
расположенном в ___________________________________________ районе (городе)
Ставропольского края;
другом регионе ____________________________________________________________
Прошу сообщить о принятом решении
┌───────────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┐
│ почтой на адрес регистрации по │электронной почтой │ по телефону │
│ месту жительства (пребывания) │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────┘
Дата подачи заявления: _____._____. 20__ г. Подпись заявителя ____________
Заявление зарегистрировано __________._________. 20___ г. № ______________.
Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил
____________________________________ _________ ____________________________
(наименование должности специалиста, (подпись) (инициалы, фамилия)
ответственного за прием документов)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Вам будет сообщено о принятом решении: │ место для отметки │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│почтой на адрес регистрации по месту жительства │ │
│(пребывания) │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│электронной почтой, указанной в заявлении │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│по телефону, указанному в заявлении │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
Дата выдачи расписки ________.______. 20____ г.
Подпись специалиста,
ответственного за прием документов ___________________________
