СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 29 февраля 2012 г. № 89
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СТРАХОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОТДЕЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ОРГАНИЗАЦИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Во исполнение ст. 34
, 38
Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил
обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, с учетом требований приказа
СКФОМС от 23.03.2011 № 91 "Об информировании застрахованных лиц о правах и обязанностях в сфере обязательного медицинского страхования", в соответствии с условиями договора
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н (далее - договор), приказываю:
1. Ежеквартально проводить целевые проверки соблюдения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) установленного порядка выдачи полисов обязательного медицинского страхования и состояния информационного обеспечения застрахованных лиц (далее - проверка), предметом которых является:
организация и условия работы с застрахованными лицами в помещении СМО (оборудование мест ожидания и т.д.), в том числе лиц с ограниченными возможностями;
индивидуальные и публичные информационные материалы;
документация (приказы, регламентирующие выдачу временных свидетельств, инструкции и т.д., заявления о выборе (замене) СМО за проверяемый период);
движение бланков временных свидетельств и полисов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (журналы, акты приема - передачи полисов и бланков временных свидетельств, акты списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными или невостребованными);
иные документы и материалы.
2. Утвердить перечень
вопросов, подлежащих изучению и анализу в ходе целевой проверки соблюдения страховыми медицинскими организациями установленного порядка выдачи полисов обязательного медицинского страхования и состояния информационного обеспечения застрахованных лиц (далее - Перечень вопросов) согласно приложению к настоящему приказу.
3. Установить, что проверке подлежит деятельность СМО в текущем квартале. Объектами проверок являются СМО по месту осуществления соответствующей деятельности: центральные офисы, обособленные подразделения, пункты выдачи полисов и т.п. (далее - проверяемые подразделения).
4. Директорам филиалов СКФОМС организовать проведение проверок в проверяемых подразделениях СМО, расположенных на подведомственной территории, в следующем порядке:
изданием соответствующих приказов назначить из числа подчиненных работников филиалов и (или) подведомственных представительств ответственных лиц по проведению проверок;
установить приказом график и (или) срок проведения проверок с учетом требований настоящего приказа.
5. Ответственным лицам:
проводить проверки внезапно (без предварительного уведомления проверяемых подразделений СМО);
обеспечить проведение проверок по Перечню
вопросов, утвержденному настоящим приказом, с учетом информации, представленной отделом сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия СКФОМС;
результаты проверок оформлять в форме справок, подписанных ответственными лицами, в трех экземплярах, один из которых предоставлять СМО;
один экземпляр справки с отметкой о вручении руководителю проверяемого подразделения СМО или иному представителю СМО передавать в отдел защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи не позднее 5 рабочих дней первого месяца квартала, следующего за проверяемым.
6. Начальнику отдела сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия Гавриленко К.В.:
ежеквартально проводить проверку регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на предмет расхождения сведений о дате оформления застрахованными лицами заявлений о выборе (замене) СМО и дате внесения сведений о выдаче временных свидетельств в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц за предшествующий период текущего квартала;
в срок до 10 числа последнего месяца текущего квартала обеспечить филиалы информацией (в электронном виде, в разрезе филиалов и подведомственных им представительств) о выявленных в ходе указанной в настоящем пункте проверки фактах расхождения сведений о датах оформления застрахованными лицами заявлений о выборе (замене) СМО и датах внесения сведений о выдаче временных свидетельств в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
7. Начальнику отдела защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Кругловой Е.Г. обеспечить:
подготовку не позднее 15 рабочих дней квартала, следующего за проверяемым, обобщающей информации по результатам проведенных проверок проверяемых подразделений СМО и рекомендаций по устранению выявленных нарушений;
при подготовке обобщающей информации оценивать полноту размещения информации на официальном сайте СМО в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, наличие и содержание материалов о деятельности СМО в средствах массовой информации (включая электронные);
в случае выявления нарушений условий договора
информировать отдел правового обеспечения для подготовки предложений о мерах ответственности в соответствии с условиями договора
.
8. Начальнику управления организации обязательного медицинского страхования Лемешевой Е.В. обеспечить информирование руководителей СМО о результатах проверок и рекомендациях по устранению выявленных нарушений, и контроль их устранения.
9. Начальнику общего отдела Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом заместителей директора, руководителей обособленных структурных подразделений, исполнителей и довести до сведения СМО.
10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Булгакову Т.Я.
11. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.
Директор
И.М.СКОРИК
Утверждено
приказом
СКФОМС
от 29 февраля 2012 г. № 89
ПЕРЕЧЕНЬ
ВОПРОСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ИЗУЧЕНИЮ И АНАЛИЗУ В ХОДЕ ЦЕЛЕВОЙ
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
УСТАНОВЛЕННОГО ПОРЯДКА ВЫДАЧИ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ ИНФОРМАЦИОННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
1. Соблюдение требований законодательства в организации деятельности СМО по выдаче полисов ОМС застрахованным лицам на основании заявлений о выборе (замене) СМО, по учету движения, хранению бланков временных свидетельств и полисов ОМС, в том числе:
наличие приказов о назначении уполномоченного лица по выдаче временных свидетельств и полисов ОМС единого образца, по работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, о создании комиссии по списанию и уничтожению полисов и временных свидетельств, признанных недействительными, невостребованными, испорченными;
наличие инструкции о порядке учета, хранения, уничтожения и передачи временных свидетельств и полисов ОМС;
наличие актов приема-передачи бланков временных свидетельств;
правильность заполнения заявлений о выборе (замене) СМО, соблюдение требований к их хранению;
наличие и ведение журналов регистрации выдачи временных свидетельств, регистрации выдачи полисов (в том числе наличие подписей застрахованных лиц (их законных представителей) при получении полисов);
сроки выдачи застрахованным лицам полисов единого образца от момента получения СМО полиса ОМС (выборочным методом), своевременность внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц даты выдачи временного свидетельства и полиса ОМС единого образца, ее соответствие сведениям единого регистра застрахованных лиц;
сроки передачи полисов ОМС из центрального офиса в пункты выдачи полисов СМО.
2. Организация и условия работы с застрахованными лицами в СМО, в том числе:
обеспечение возможности обслуживания лиц с ограниченными возможностями;
наличие очереди в пункте выдачи полисов, количество сотрудников СМО, осуществляющих прием посетителей на момент проверки;
организация мест ожидания для посетителей, обеспечение возможности заполнить заявление о выборе (замене) СМО, наличие бланков заявлений.
3. Информационное обеспечение застрахованных лиц в СМО, в том числе:
наличие в местах ожидания для посетителей СМО информационных стендов, их содержание, соответствие требованиям приказа
СКФОМС от 23.03.2011 № 91 "Об информировании застрахованных лиц о правах и обязанностях в сфере обязательного медицинского страхования";
обеспечение застрахованных лиц информацией о правах застрахованных лиц в сфере ОМС (памятки, брошюры, буклеты и др.) в соответствии со способами информации, указанной в части 9 статьи 14
Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", их содержание;
наличие собственного официального сайта в сети Интернет и размещение на сайте информации в соответствии с разделом XIII
Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС) оценивается специалистами отдела защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи в порядке, установленном п. 5
настоящего приказа;
публикации в средствах массовой информации (включая электронные) информации, установленной разделом XIII
Правил ОМС, не реже одного раза в год <*>
.
--------------------------------
<*> оценивается специалистами отдела защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи в порядке, установленном п. 5
настоящего приказа.
