АДМИНИСТРАЦИЯ ПЕТРОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 июня 2012 г. № 693
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МУНИЦИПАЛЬНЫМ БЮДЖЕТНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕТРОВСКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА
НАПРАВЛЕНИЙ ГРАЖДАНАМ НА ПРОХОЖДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ, ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРОВЕДЕНИИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"
В соответствии с Федеральным законом
от 07 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", распоряжением
Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2009 г. № 1993-р администрация Петровского муниципального района Ставропольского края постановляет:
1. Утвердить прилагаемый административный регламент
предоставления муниципальным бюджетным учреждением здравоохранения Петровской центральной районной больницей услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы" (далее - административный регламент).
2. Муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения Петровской центральной районной больнице принять меры для реализации настоящего административного регламента
.
3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации Петровского муниципального района Ставропольского края Вербицкую Л.И.
4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.
Глава администрации Петровского
муниципального района
Ставропольского края
А.А.ЗАХАРЧЕНКО
Утвержден
постановлением
администрации Петровского
муниципального района
Ставропольского края
от 26 июня 2012 г. № 693
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫМ БЮДЖЕТНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕТРОВСКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕЙ
УСЛУГИ "ВЫДАЧА НАПРАВЛЕНИЙ ГРАЖДАНАМ НА ПРОХОЖДЕНИЕ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРОВЕДЕНИИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"
I. Общие положения
Предмет регулирования административного регламента
1.1. Административный регламент предоставления услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы" (далее - Административный регламент) определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Петровской центральной районной больницы по предоставлению данной услуги.
Используемые в Административном регламенте термины и определения подлежат толкованию в соответствии с их значением, определенным действующим законодательством.
Ставропольского края
В.Н. Мажарову
Заявление
на предоставление медицинских услуг
┌─┐
│ │ Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая за счет средств
└─┘ федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских
учреждениях
┌─┐
│ │ Дорогостоящие виды медицинской помощи
└─┘
Заявитель (Ф.И.О., дата и год рождения) _______________________________
Адрес фактического проживания: ________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________________________________
Контактные телефоны: __________________________________________________
Социальный статус: работающий, неработающий, учащийся, пенсионер
(нужное отметить)
Паспорт: серия _________________________ № ____________________________
Кем и когда выдан _____________________________________________________
Страховое свидетельство СНИЛС N: ______________________________________
Страховой медицинский полис ОМС сер. _______________ № ________________
От __________________________ до ______________________________________
Инвалидность: гр. _______ ст. ______ серия МСЭ _________ № ____________
Дата установления _____________________________________________________
Основание для направления (диагноз): __________________________________
Учреждение куда рекомендовано направить больного для оказания
медицинской помощи: _______________________________________________________
Представленные документы:
1. Выписка из истории болезни или амбулаторной карты в напечатанном
виде, в 2-х экземплярах
2. Заключение отборочной комиссии и главного внештатного специалиста
МЗ СК по профилю заболевания о необходимости оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
3. Ксерокопия паспорта.
4. Ксерокопия медицинского полиса.
5. Ксерокопия СНИЛС.
6. Ксерокопия справки об инвалидности.
7. Рентгеновские снимки при необходимости.
Подпись заявителя:
Дата: 20__ года
