СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 4 августа 2009 г. № 242
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НА ТЕРРИТОРИИ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
В целях усиления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования, приказываю:
1. Утвердить Положение
о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, согласно приложению к настоящему приказу.
2. Начальнику контрольно-ревизионного отдела Каплуновой Н.Н. обеспечить организацию проведения проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, в соответствии с Положением
о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края.
3. Начальнику общего отдела Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом заместителей исполнительного директора, начальника контрольно-ревизионного отдела Каплунову Н.Н., начальника отдела защиты прав застрахованных и экспертизы качества Круглову Е.Г., заместителя начальника отдела информатики и автоматизации Сергиенко А.Н.
4. Настоящий приказ вступает в силу с даты его подписания.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Легкову И.Н.
Исполнительный директор
А.Ф.ЛАВРИНЕНКО
Приложение
к приказу
от 04 августа 2009 г. № 242
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края (далее - Положение), разработано с целью усиления контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и определяет методику проведения контрольных мероприятий деятельности страховых медицинских организаций (далее - СМО) Ставропольского края.
1.2. Положение определяет порядок формирования, статус, функции и задачи комиссии по проведению проверки деятельности СМО (далее - Комиссия), устанавливает правила организации ее деятельности по реализации возложенных функций и полномочий.
В решении задач, определенных настоящим Положением, Комиссия обладает организационной и функциональной самостоятельностью, кроме императивных правил определенных настоящим Положением, приказом о создании Комиссии.
1.3. Положение разработано в соответствии со следующими нормативными актами:
Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании в Российской Федерации";
Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1;
Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденное постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10. 1993 № 1018;
Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27.04.2001 № 12-03-14;
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.12.1999 № 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования";
методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 17.06.1997 № 2469/11;
правила
обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденные постановлением Правительства Ставропольского края от 23.03.2004 № 46-п.
1.4. Под рациональным использованием средств ОМС понимается такое их использование, которое обеспечивает достижение заданных результатов использованием наименьшего объема данных средств или достижение наилучшего результата использование указанных средств.
Нецелевое расходование средств ОМС выражается в направлении и использовании их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным бюджетом Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) на соответствующий финансовый год, тарифным соглашением по ОМС, заключенными договорами и соглашениями либо иным правовым основанием их получения.
2. Основные документы, регламентирующие
деятельность Комиссии
Гражданский кодекс Российской Федерации;
Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации";
постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", утвердившее Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования;
постановление Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", утвердившее Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
приказ Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 № 94н "Об утверждении плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкции по его применению";
приказ Министерства финансов Российской Федерации от 04.09.2001 № 69н "Об особенностях применения страховыми организациями плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкции по его применению";
приказ Министерства финансов Российской Федерации от 08.12.2003 № 113н "О формах бухгалтерской отчетности страховых организаций и отчетности, представляемой в порядке надзора";
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.12.1999 № 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования";
Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации;
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 № 181 "О правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование";
постановление
Правительства Ставропольского края от 23.03.2004 № 46-п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края";
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства Ставропольского края на соответствующий год;
Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края, действующее в соответствующий период;
приказ СКФОМС от 22.11.2005 № 266 "Об утверждении Положения о порядке предоставления субвенции Ставропольским краевым фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям";
приказ СКФОМС от 14.04.2008 № 83 "О Порядке формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями Ставропольского края, осуществляющими обязательное медицинское страхование";
приказ
СКФОМС от 05.08.2008 № 201 "Об утверждении Положения о формировании резервов, составе и нормативе расходов на ведение дела страховых медицинских организаций Ставропольского края, осуществляющих обязательное медицинское страхование в Ставропольском крае";
приказ СКФОМС от 12.01.2009 № 5 "Об утверждении Положения о формировании регистра граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края";
приказ
министерства здравоохранения Ставропольского края и СКФОМС от 30.09.2008 № 01-05/354/304 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края";
положение о формировании и использовании нормированного страхового запаса Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования, утвержденное постановлением правления СКФОМС от 13.10.2008 № 17;
договоры и соглашения, заключенные СКФОМС со СМО;
другие законодательные акты, нормативно-методические и инструктивные документы, регламентирующие проведение ОМС, финансово-хозяйственную деятельность СМО, порядок организации контрольных мероприятий.
3. Основные задачи и функции Комиссии
3.1. Основными задачами Комиссии являются:
- обеспечение доступности и качества предоставляемой за счет финансовых средств системы ОМС населению бесплатной медицинской помощи;
- обеспечение рационального использования финансовых средств, направляемых на ОМС граждан, в том числе контроль использования страховщиками средств ОМС в соответствии с их целевым назначением проведением соответствующих ревизий и проверок СМО.
3.2. Функции Комиссии:
- осуществление контроля исполнения Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Ставропольского края "О бюджете Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования" на соответствующий год, Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края на соответствующий год, Правил
обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края, утвержденных постановлением Правительства Ставропольского края от 23.03.2004 № 46-п;
- выявление фактов использования средств ОМС на цели, не предусмотренные действующими нормативными правовыми актами, либо в их нарушение, не предусмотренные договором СКФОМС со СМО, либо в нарушение условий указанного договора, а также фактов нерационального, в том числе неэффективного использования средств ОМС;
- мониторинг устранения выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений, восстановления средств ОМС использованных не по целевому назначению;
- консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности СМО, обеспечению рационального использования финансовых средств ОМС.
4. Права и обязанности Комиссии
4.1. Комиссия имеет право:
4.1.1. Запрашивать и рассматривать первичные бухгалтерские документы и учетные регистры, отчеты, договоры, материалы годовой инвентаризации расчетов и финансовых обязательств по средствам ОМС, регистры по учету численности страхового поля, документы о проведенной медико-экономической экспертизе, медико-экономическом контроле и контроле качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями по ОМС, нормативные акты и распорядительные документы, изданные СМО.
4.1.2. Требовать предоставления должностными лицами СМО письменных объяснений, а также необходимых справок и сведений по вопросам, возникающим во время проверки.
4.1.3. Получать заверенные копии документов, необходимых для проведения контрольных мероприятий.
4.1.4. Запрашивать в учреждениях банков подтверждение достоверности документов по финансовым операциям, связанным с проведением ОМС проверяемой СМО, в том числе по доходам, полученным от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС.
4.1.5. Вносить предложения по устранению выявленных недостатков и нарушений, а также способствовать их устранению в ходе проверки.
4.2. Комиссия обязана:
4.2.1. Соблюдать действующее законодательство Российской Федерации, в своей работе руководствоваться приказами, инструкциями и разъяснениями Министерства финансов Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда ОМС, Ставропольского краевого фонда ОМС и другими нормативными актами и методическими документами.
4.2.2. Представлять материалы проверок исполнительному директору, заместителю исполнительного директора, курирующему вопросы контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС.
5. Виды проверок и организация их проведения
5.1. Комиссия проводит плановые, контрольные, внеплановые и тематические проверки деятельности СМО.
Плановые проверки - это документальные проверки (ревизии), проводимые в соответствии с планом работы контрольно-ревизионного отдела, ежегодно утверждаемым приказом исполнительного директора СКФОМС. Плановая проверка (ревизия) деятельности СМО проводится не реже одного раза в три года.
Контрольные проверки - это документальные проверки (ревизии), проводимые с целью контроля устранения нарушений, выявленных в ходе плановой проверки. Контрольные проверки проводятся в соответствии с планом работы контрольно-ревизионного отдела в течение года, следующего за годом проведения плановой проверки.
Внеплановые проверки - это проверки, проводимые по мере необходимости по отдельным вопросам деятельности СМО в связи с поступившей в СКФОМС информацией о нарушениях СМО действующего законодательства по предметам ведения СКФОМС, договорных обязательств, в том числе о нарушениях в использовании средств ОМС, имеющимися сведениями о нарушениях, полученными в результате анализа данных отчетности, по иным основаниям. Объем контрольного мероприятия определяется целями проверки.
Тематические проверки - это целевые проверки, проводимые в одной или нескольких СМО в случае необходимости по отдельным вопросам (темам), определяемым СКФОМС, в том числе его правлением, в соответствии с задачами, поставленными перед фондом. Объем контрольного мероприятия определяется темой проверки.
5.2. Комиссия создается для проведения проверки приказом исполнительного директора СКФОМС. В приказе о создании комиссии указываются вид и цели проводимой проверки, срок ее проведения и проверяемый период, персональный состав Комиссии и ее председатель. В случае издания приказа о проведении внеплановой или тематической проверки, в приказ включается программа проверки.
5.3. Комиссия формируется из числа специалистов контрольно-ревизионного отдела СКФОМС. При необходимости в состав Комиссии могут включаться специалисты иных структурных подразделений СКФОМС или его филиалов, эксперты, иные лица, обладающие специальными знаниями.
5.4. Проверки СМО осуществляются членами Комиссии в соответствии с поручением на проведение проверки по предъявлению служебного удостоверения.
Поручение на проведение соответствующей проверки выписывается каждому члену Комиссии на основании приказа исполнительного директора СКФОМС о ее назначении и содержит указание проверяемого субъекта, вида и цели проводимой проверки, срока ее проведения и проверяемого периода, иную необходимую информацию. Поручение на проведение проверки подписывается заместителем исполнительного директора, курирующим вопросы контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС.
5.5. Срок проведения проверки определяется с учетом объема контрольного мероприятия и показателей деятельности СМО в каждом конкретном случае.
Плановая проверка не может продолжаться более трех месяцев, контрольная - более двух месяцев. Указанный срок может быть продлен до четырех месяцев.
Необходимость продления первоначально установленного срока проверки определяется исполнительным директором СКФОМС по мотивированному представлению начальника контрольно-ревизионного отдела, заместителя исполнительного директора, курирующего вопросы контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС.
5.6. СМО извещается о дате проведения плановой (контрольной) проверки не менее чем за 10 рабочих дней до ее начала, о дате проведения и программе внеплановой или тематической проверки - не менее чем за 3 рабочих дня до ее начала.
5.7. Плановая (контрольная) проверка проводится Комиссией в соответствии с программой проведения проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС на территории Ставропольского края (далее - Программа), представленной в разделе 6
настоящего Положения.
Внеплановая (тематическая) проверка проводится Комиссией в соответствии с программой, утвержденной приказом о ее назначении.
При необходимости и исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки объем контрольных мероприятий и запрашиваемой информации может корректироваться в ходе проверки в связи с необходимостью изучения дополнительных вопросов и анализа дополнительных документов.
5.8. К началу проведения плановой (контрольной) проверки СМО готовит и предоставляет Комиссии требуемую для проведения проверки документацию по Перечню
документов, подлежащих рассмотрению при проведении проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС на территории Ставропольского края согласно приложению к настоящему Положению.
5.9. Результаты контрольного мероприятия оформляются актом проверки в соответствии с требованиями раздела 7
настоящего Положения.
6. Программа проведения проверок деятельности СМО,
осуществляющих ОМС на территории Ставропольского края
6.1. Программа представлена перечнем документов и вопросов, по которым в ходе проверки проводится комплекс контрольных мероприятий по документальному и фактическому изучению финансовых и хозяйственных операций, а также документальное изучение отчетных и иных документов СМО за проверяемый период, в том числе путем анализа и оценки полученной из них информации.
6.2. Программа включает следующие вопросы и изучаемые документы по разделам:
I. Общие положения, статус СМО:
1. Уставные и учредительные документы СМО.
2. Свидетельства о регистрации, о постановке на налоговый учет.
3. Лицензии СМО на право осуществления страховой деятельности, соблюдение лицензионных требований и условий.
4. Документы, удостоверяющие полномочия представителей СМО.
5. Положения о структурных, обособленных подразделениях СМО.
6. Штатное расписание и иные кадровые документы СМО.
]]>II. Организация ОМС, учет застрахованных и обязательств:
1. Контракты на ОМС неработающих граждан и договоры ОМС работающих граждан, перечень договоров страхования, истории договоров, выполнение обязательств.
2. Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, реестр договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, обоснованность заключения договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
3. Договор СКФОМС со СМО с приложениями документов, отражающих обязательства сторон, выполнение договорных обязательств.
4. Своевременность, достоверность и полнота предоставляемых СКФОМС сведений о численности застрахованного населения.
5. Ведение регистра застрахованного населения, персонифицированный учет застрахованных и оказанной им медицинской помощи (в электронном виде).
6. Организация учета выдачи страховых медицинских полисов.
7. Система учета бланков страховых медицинских полисов, их изготовление и уничтожение.
8. Документы, отражающие организацию ОМС, изданные в СМО, соблюдение действующего законодательства и нормативных правовых актов, регламентирующих ОМС.
III. Финансирование ОМС, порядок расчетов и финансовая дисциплина:
1. Договор об открытии и ведении банковского счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи (медицинских услуг), реквизиты банка, номера банковских счетов по учету средств ОМС, выполнение обязательств.
2. Договор об открытии и ведении банковского счета для учета средств по оплате расходов на ведение дела, реквизиты банка, номера банковских счетов для учета средств по оплате расходов на ведение дела, выполнение обязательств.
3. Платежные приходно-расходные документы и банковские выписки по счету по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) и счету по оплате расходов на ведение дела СМО (проверяются сплошным порядком), финансовая дисциплина.
4. Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями (форма № 10), статистическая отчетность, полнота и достоверность отчетности.
5. Остаток средств ОМС на начало и конец проверяемого периода, находящихся на счетах ОМС и размещенных в ценные бумаги и депозиты банка (инвестированных), достоверность учета.
6. Документы, подтверждающие соблюдение условий договора СКФОМС со СМО, в том числе осуществление расходов на оплату медицинской помощи по ОМС и ведение дела в установленном порядке, авансирование деятельности медицинских организаций, иные обязательства.
7. Документы, подтверждающие обоснованность получения субвенций, целевое и своевременное их использование.
8. Документы, подтверждающие оплату объемов медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС населению медицинскими организациями, работающими в системе ОМС.
9. Акты сверок взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период, иные документы, подтверждающие соответствие объемов медицинской помощи, отраженных в актах сверок взаиморасчетов, объемам, предоставляемым в СКФОМС в сводах актов списания средств ОМС.
10. Документы, подтверждающие соблюдение сроков оплаты медицинской помощи.
11. Документы о задолженности СМО перед медицинскими организациями за выполненные объемы медицинских услуг на начало и конец проверяемого периода, причинах ее возникновения.
12. Иные документы, отражающие использование средств ОМС на цели, не предусмотренные действующими нормативными правовыми актами, либо в их нарушение, договором СКФОМС со СМО, а также в нарушение условий указанного договора.
IV. Инвестиционная деятельность СМО:
1. Договоры о размещении средств ОМС и копии ценных бумаг (при наличии), условия договора банковского счета (предусмотрено ли начисление процентов за хранение средств ОМС на счетах в банках).
2. Условия инвестиционных договоров: дата заключения и окончания срока действия договора, доходность инвестиции (в процентном или денежном выражении), возможность досрочного расторжения договора, обязательства сторон при возврате средств (на какой счет и в какой срок предполагается вернуть денежные суммы).
3. Анализ данных Журнала учета ценных бумаг и бухгалтерского учета, полнота отражения данных в отчетности.
4. Определение своевременности возврата на счет по учету средств ОМС перечисленных сумм начисленного дохода; суммы причитающегося и фактически полученного дохода; полнота отражения данных в отчетности; соблюдение нормативов СКФОМС о распределении полученного инвестиционного дохода по средствам ОМС.
V. Формирование и использование финансовых средств резервов:
1. Определение размера финансовых резервов, сформированных на конец проверяемого периода (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий).
2. Соответствие порядка формирования и использования финансовых резервов порядку, установленному нормативными документами, договору.
3. Достоверное отражение в статистическом и иной отчетности информации о сформированных резервах (форма № 10).
VI. Организация защиты прав застрахованных, экспертизы объемов и качества медицинской помощи: <1>
--------------------------------
<1> Данный раздел проверяется включенными в состав Комиссии специалистами отдела защиты прав застрахованных и экспертизы качества СКФОМС, оформляется справкой, по согласованию с председателем Комиссии подписывается ими и представителем СМО и приобщается к акту проверки.
1. Кадровый состав и материально-техническое обеспечение деятельности СМО по защите прав застрахованных и экспертному контролю, обеспечение персонифицированного учета оказанной медицинской помощи.
2. Деятельность по организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты интересов застрахованных, используемая система активного контроля и его активность, информирование.
3. Организация работы СМО по контролю объемов и качества оказанных медицинских услуг, оценка проводимого СМО медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи, медико-экономической экспертизы.
4. Нормативное и договорное регулирование порядка проведения контроля качества медицинской помощи, наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к СМО, обоснованность применения неоплаты.
5. Оценка выполняемой СМО работы по вневедомственной экспертизе качества оказанной медицинской помощи, правильность методики проведения экспертной работы.
6. Достоверность данных представленной экспертной документации сведениям отчетной формы № ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования", правильность оформления экспертной документации.
7. Анализ деятельности СМО по проведению мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг, контролю использования приобретенного оборудования.
8. Ведение Журналов регистрации жалоб и обращений, сроков рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений.
VII. Программные средства СМО для ведения регистра застрахованных, персонифицированного учета, медико-экономического контроля: <2>
--------------------------------
<2> Данный раздел проверяется включенными в состав Комиссии специалистами отдела информатики и автоматизации СКФОМС, оформляется справкой, по согласованию с председателем Комиссии подписывается ими и представителем СМО и приобщается к акту проверки.
1. Нормативное регулирование СМО формирования электронных регистров застрахованных граждан и проверки реестров оказанной медицинской помощи.
2. Соответствие программного обеспечения (далее - ПО) установленным требованиям, функции ПО при формировании регистра застрахованных граждан, обеспечение формирования в отношении каждого застрахованного страховой истории способом присвоения последнему постоянного уникального кода при первичном внесении его в базу данных, автоматическое формирование номера страхового медицинского полиса, сохранность и конфиденциальность информации, персональных данных застрахованных граждан, полнота и достоверность сведений.
3. Персонифицированный учет оказанной застрахованному гражданину медицинской помощи, обеспечение возможности осуществления автоматизированного медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи, полнота и достоверность сведений.
4. Обработка персональных данных: соблюдение действующего законодательства Российской Федерации (Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", постановление Правительства Российской Федерации 17.11.2007 № 781 "Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных", приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю (ФСТЭК России), Федеральной службы безопасности Российской Федерации (ФСБ России), Министерства информационных технологий и связи Российской Федерации (Мининформсвязи России) от 13.02.2008 № 55/86/20 "Об утверждении порядка проведения классификации информационных систем персональных данных"), документы СМО, регламентирующие доступ к персональным данным, обеспечение безопасности при обработке персональных данных, учет объема обрабатываемых персональных данных.
5. Предоставление информации в СКФОМС, полнота и достоверность предоставляемых сведений.
7. Порядок оформления и использования результатов проверок
7.1. По результатам проверки Комиссией составляется акт проверки деятельности страховой медицинской организаций (далее - Акт), который подписывается председателем и членами Комиссии.
7.2. Акт составляется в двух экземплярах: один экземпляр предоставляется проверяемой СМО, второй экземпляр Акта хранится в СКФОМС.
7.3. В Акте указываются дата и место составления, реквизиты приказа, на основании которого проведена проверка, состав Комиссии, наименование, адрес проверяемой СМО, фамилия, имя, отчество, должность руководителя СМО, других должностных лиц, присутствовавших при проведении проверки, дата и время проведения проверки, сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере.
7.4. О получении Акта руководитель СМО или иное уполномоченное лицо делает запись в экземпляре СКФОМС с указанием даты вручения, которую удостоверяет собственноручной подписью и с расшифровкой подписи.
7.5. В случае отказа руководителя СМО удостоверить получение Акта Комиссией на экземпляре СКФОМС делается запись об отказе, которая удостоверяется подписями членов Комиссии, а экземпляр СМО направляется получателю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления проверенной СМО. Документ, подтверждающий факт направления Акта, приобщается к материалам проверки.
7.6. В течение десяти рабочих дней СМО рассматривает представленный Акт и, в случае необходимости, представляет в СКФОМС мотивированные возражения с приложением документов их обосновывающих. В случае не поступления в течение указанного срока возражений, Акт считается принятым без возражений.
7.7. Материалы проверки с проектом, при необходимости, предписания об устранении нарушений в использовании средств ОМС представляются Комиссией на рассмотрение исполнительному директору СКФОМС, который принимает решение об использовании результатов контрольного мероприятия.
7.8. В предписании об устранении нарушений в использовании средств ОМС указываются основание и период проведения контрольного мероприятия, кратко излагаются выявленные нарушения, меры необходимые для их устранения и устанавливается срок для информирования СКФОМС об устранении нарушений.
Предписание издается в двух экземплярах. Один экземпляр предписания направляется СМО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо вручается руководителю проверенной СМО под подпись, один экземпляр приобщается к материалам проверки.
7.9. Предписание обязательно к исполнению СМО. СМО в указанные в предписании сроки восстанавливает использованные не по целевому назначения средства на расчетный счет СМО по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) за счет иных средств, в том числе средств, предоставляемых на ведение дела.
При невозможности единовременного восстановления всей суммы средств ОМС, использованных не по целевому назначению, СМО вправе не позднее десяти календарных дней от даты получения предписания направить в СКФОМС график восстановления средств. При отсутствии возражений СКФОМС восстановление средств ОМС производится в соответствии с графиком.
7.10. В случае неисполнения предписания, невосстановления в установленные сроки средств ОМС, использованных не по целевому назначению, СКФОМС вправе применить к СМО меры ответственности в соответствии с действующим законодательством, заключенным договором.
Приложение
к Положению
о проведении проверок деятельности
страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное медицинское
страхование на территории Ставропольского края
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАССМОТРЕНИЮ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
1. Общие положения:
- Учредительный договор.
- Устав СМО.
- Свидетельство о государственной регистрации.
- Свидетельство о постановке на налоговый учет в налоговом органе, уведомления о постановке на налоговый учет по месту нахождения обособленных подразделений.
- Лицензия СМО на право осуществления ОМС, ДМС.
- Положение о филиалах и представительствах.
- Штатное расписание СМО.
2. Организация ОМС:
- Контракты на ОМС неработающих граждан.
- Договоры ОМС со страхователями работающих граждан.
- Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с медицинскими организациями.
- Регистр застрахованного населения в электронном виде.
- Журналы учета выдачи страховых медицинских полисов по ОМС работающим гражданам в Ставропольском крае.
- Журнал учет выдачи страховых медицинских полисов по ОМС неработающим гражданам.
3. Финансирование ОМС:
- Договоры об открытии и ведении банковского счета по учету средств ОМС, реквизиты банков и номера открытых банковских счетов для учета средств ОМС.
- Договоры об открытии и ведении банковского счета по оплате расходов на ведение дела, реквизиты банка, номера банковских счетов для учета средств по оплате расходов на ведение дела.
- Первичные платежные приходно-расходные документы и банковские выписки по счету по оплате медицинских услуг и счету для расчетов по ведению страхового дела СМО.
- Выписки об остатке средств ОМС на начало и конец проверяемого периода, находящихся на счетах ОМС и размещенных в ценные бумаги и депозиты банка, (т.е. находящиеся в инвестициях).
- Акты сверок взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период.
4. Инвестиционная деятельность:
- Журнал учета ценных бумаг и бухгалтерского учета.
- Договоры о размещении средств ОМС и копий ценных бумаг.
5. Формирование и использование финансовых резервов ОМС:
- Документы по формированию и использованию финансовых резервов ОМС.
6. Организация защиты прав застрахованных и экспертизы объемов и качества медицинской помощи:
- Договоры об оказании услуг по проведению контроля качества и объемов оказанной медицинской помощи.
- Акты медико-экономического контроля реестров счетов за проверяемый период.
- Акты медико-экономической экспертизы реестров счетов за проверяемый период.
- Акты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (ВЭКМП) за проверяемый период.
- Итоговые документы по результатам экспертизы, проекты управленческих решений, сведения об их исполнении медицинскими организациями.
- Документы, подтверждающие проведение информационно - разъяснительной работы СМО с застрахованными гражданами за отчетный период (памятки, буклеты и т.д.).
- Документы, подтверждающие проведение социологического мониторинга СМО (анкеты, результаты анализа данных анкетирования).
- Журнал регистрации устных и письменных обращений граждан.
- Письменные обращения граждан за отчетный период, переписка СМО по работе с обращениями, акты ВЭКМП, проведенной СМО по обращениям.
7. Программные средства СМО для ведения электронной базы данных договоров страхования по ОМС, персонифицированного учета застрахованных граждан и оказанной медицинской помощи, медико-экономического контроля:
- Программные средства СМО для ведения электронной базы данных договоров страхования по ОМС, персонифицированного учета застрахованных граждан и оказанной медицинской помощи, медико-экономического контроля.
- Приказ о назначении лица, ответственного за информационную безопасность.
- Приказ о предоставлении доступа сотрудникам к работе с персональными данными и врачебной тайной.
- Положение об информационной безопасности (защите персональных данных).
- Документы, подтверждающие приобретение и право использования сертифицированных аппаратно-программных и/или программных средств криптографической защиты данных (шифрования) и защиты данных от несанкционированного доступа.
- Регламент проведения медико-экономической экспертизы.
- Регламент работ, проводимых с регистром граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края.
- Журнал учета съемных носителей данных.
- Журнал учета ключевых документов.
При необходимости по запросу Комиссии СМО в ходе проверки предоставляет иные документы в 3-дневный или иной разумный, с учетом порядка хранения запрашиваемых документов, срок.
