МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 30 мая 2000 г. № 05-02/177
О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ
КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
(в ред. приказа
министерства здравоохранения
Ставропольского края от 28.04.2001 № 05-02/117)
Развитие медицины в настоящее время во многом изменило точку зрения на переливание крови, ее компонентов и препаратов. Накопленный опыт, научные и клинические данные в трансфузиологии и иммунологии все больше убеждают в том, что гемотрансфузия не может считаться простым безопасным методом лечения. Здесь, как нигде, врач должен постоянно помнить основную заповедь "не навреди".
Технически просто выполнимое переливание крови и ее компонентов с позиций сегодняшнего дня рассматривается как сложнейшее иммунологическое воздействие на организм больного, равное по своей иммунологической значимости пересадке органов и тканей. Поэтому отношение к этой операции должно быть соответствующим и применяться она должна, только при определенных показаниях. При этом большое внимание должно быть уделено учету клинического состояния больного, а также трансфузионному и акушерскому анамнезу, индивидуальным особенностям и реактивности организма, лабораторным и серологическим исследованиям.
Несмотря на это проверками организации трансфузионной терапии в лечебных учреждениях установлены факты невыполнения требований "Инструкции по переливанию крови и ее компонентов" (1990 г.) и других нормативных документов. Это привело к значительному росту количества посттрансфузионных осложнений (ПТО).
Из 16 случаев ПТО, зарегистрированных за последние 10 лет, 6 случаев приходятся на 1998 - 1999 гг. (Александровский, Апанасенковский, Новоалександровский, Курский районы, городская больница № 4 г. Ставрополь, Краевой клинический онкологический диспансер г. Ставрополь). Четыре случая из шести закончились выздоровлением, 2 - летальным исходом (городская больница № 4, краевой клинический онкологический диспансер).
Основными причинами ПТО явились трансфузии крови и ее компонентов, несовместимых по системе АВО (84%).
Анализ материалов Краевой комиссии по расследованию случаев ПТО показал, что в организации трансфузионной терапии имеют место наиболее часто встречающиеся недостатки:
1. Гемотрансфузии крови и компонентов осуществлялись врачами, не прошедшими обучения по вопросам клинической трансфузиологии на Краевой СПК и не имеющими допуск к проведению операции гемотрансфузии. Слабо организована подготовка медицинского персонала по вопросам клинической трансфузиологии в ЛПУ.
2. Имелись случаи автоматического переноса данных о групповой принадлежности на титульный лист истории болезни без контрольной перепроверки или совсем не выносились.
3. Определение групповой принадлежности, пробы на совместимость, биологическая проба проводились технически неверно или не проводились совсем.
4. Недостаточное внимание уделялось наблюдению за состоянием больного во время трансфузии и в посттрансфузионном периоде.
5. Небрежно оформлялись протоколы операции переливания крови. В в историях болезни отсутствует предтрансфузионный эпикриз.
6. Отсутствовала настороженность врачей при расхождении данных результатов определения групповой и Rh - принадлежности с данными лаборатории.
Виновные в нарушении приказов и инструкций и, допустившие возникновение ПТО, строго наказаны в дисциплинарном порядке, трое врачей были уволены с работы.
Больной Б., 37 лет, поступил в хирургическое отделение Курской ЦРБ 17.05.99 с диагнозом: Тупая травма живота. Внутрибрюшное кровотечение. Разрыв селезенки. Дежурный врач определил группу крови больного как A(II) и не вынес данные на титульный лист истории болезни. Врач-лаборант клинической лаборатории выдал заключение о групповой принадлежности B(III) и не затребовал вторую пробирку с кровью для переопределения группы крови. Пробы на совместимость дежурным врачом проведены без должной экспозиции. В результате, больному Б. была перелита гемотрансфузионная среда B(III) группы. Из-за небрежного оформления протокола операции переливания крови не представилось возможным выяснить в каком количестве и какая гемотрансфузионная среда была перелита. После гемотрансфузии больной был оставлен без наблюдения. Диагноз ПТО поставлен спустя 11 часов после его возникновения.
После осмотра больного главным анестезиологом-реаниматологом края А.О. Форсиковым, больной Б. был переведен в ОИТАР Краевой клинической больницы, откуда позднее переведен в Курскую ЦРБ на долечивание, и был выписан в удовлетворительном состоянии.
Расследование данного случая ПТО установило:
- халатное отношение врачей к своим профессиональным обязанностям;
- дежурным врачом не вынесены данные о групповой принадлежности на титульный лист истории болезни;
- грубейшие нарушения в оформлении протокола операции переливания крови. Отсутствие предтрансфузионного эпикриза и посттрансфузионного наблюдения за больным;
- поздняя диагностика и неадекватное лечение ПТО;
- отсутствие приказа главного врача о назначении ответственных за постановку дела трансфузионной терапии по больнице и в отделениях;
- несвоевременное информирование Краевой комиссии по расследованию ПТО о возникшем осложнении.
Больная Е., 46 лет, поступила в ОИТАР городской больницы № 4 г. Ставрополя, где был установлен диагноз: Метроэндометрит, параметрит, сепсис, тубовариальный абсцесс, адгезивный пельвиоперитонит. Ввиду тяжести состояния, анемии (Hb - 70 г/л), после определения AB(IV) группы крови и подтверждения результата данными клинической лаборатории, больной было перелито 270 мл. эритроцитной массы AB(IV) группы крови. Как следует из протокола операции переливания крови, при проведении проб на совместимость - совместима.
22.08.99 проведена операция экстирпации матки с придатками. В послеоперационном периоде больной проводилась антибиотико-детоксикационная терапия, гормонотерапия, гемотерапия, плазмаферез. При дальнейшем обследовании в крови больной обнаружен рост St. aureus. Состояние больной оставалось тяжелым. Кожные покровы желтые, моча по катетеру темно-желтая. Билирубин с 44 мкм/л при поступлении увеличился до 622,4 мкм/л.
Гемотрансфузии AB(IV) группы крови проводились шесть раз несколькими врачами отделения ОИТАР в течение шести дней. Пробы на совместимость - совместима (из протоколов операции переливания крови). Всего было перелито AB(IV) группы крови: эритромассы - 545 мл, консервированной крови - 1350 мл, плазмы свежезамороженной - 1040 мл.
Перед очередной гемотрансфузией 27.08.99 при проведении проб на совместимость - трансфузионная среда не совместима. Пробирка с материалом для исследования была направлена в лабораторию краевой СПК для индивидуального подбора, где у больной была определена O(I) группа крови Rh-пол., что подтверждено результатами лаборатории краевой судебно-медицинской экспертизы.
Заподозрено ПТО. Состояние больной оставалось крайне тяжелым. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, 11.09.99 констатирована смерть больной.
Патологоанатомическое заключение:
Основное: острый эндометрит, двусторонний аднексит, правосторонний тубовариальный абсцесс, лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости.
Осложнение: перфорация острой язвы подвздошной кишки. Санация брюшной полости, интубация тонкой кишки. Метастатический абсцесс печени. Сепсис. Септикопиемия. Полиорганная недостаточность. Постреанимационная болезнь.
В результате работы краевой комиссии по расследованию ПТО выявлено:
1. Смерть больной Е. наступила от основного заболевания.
2. Переливание иногруппной трансфузионной среды усугубило течение основного заболевания.
3. Врачи ОИТАР недостаточно владеют знаниями диагностики ПТО, в результате чего ПТО было диагностировано только через шесть дней после начала гемотрансфузии.
4. Определение группы крови, пробы на совместимость проводились технически неверно, что подтверждено проверкой. Протоколы операции переливания крови оформлены небрежно.
5. Слабо организована совместная работа специалистов лечебного учреждения со специалистами КСПК.
6. При патологоанатомическом вскрытии не была определена группа крови больной.
Больной У., 70 лет, поступил в торакальное отделение Краевого онкологического диспансера 08.10.99 с диагнозом: центральный рак верхней доли правого легкого ст. III Б (Т4, № 2, М0) гр. (II) с распадом с поражением верхней полой вены и бифуркации трахеи. Кровохарканье.
]]>гл. упр. леч. - проф.
помощи МЗ СССР
С.А.СЯГАЕВ
06.06.73
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВСКРЫТИЮ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ
ОТ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. При вскрытии трупов лиц, смерть которых наступила в связи с переливанием крови, обычно не обнаруживается постоянных, специфических макроскопических признаков трансфузионного шока.
Однако, отдельные патологоанатомические изменения в сочетании с клиническими данными позволяют в некоторых случаях ставить предварительный патологоанатомический диагноз гемотрансфузионного шока. Окончательная диагностика может быть проведена только на основании микроскопического исследования.
2. При вскрытии таких трупов необходимо произвести следующие исследования крови:
а) определение группы крови системы АВО (см. инструкцию по определению групп крови);
б) определение резус-принадлежности (см. инструкцию по определению резус-принадлежности);
в) определение изоиммунных антирезус антител с помощью стандартных эритроцитов, включающих резус-положительные и резус-отрицательные образцы (см. инструкцию по исследованию сывороток на наличие резус-антител);
г) бактериологические исследования, выявляющие в крови и органах наличие сапрофитов и патогенных микроорганизмов;
д) с целью выявления гемолиза кровь, взятая из полости сердца или крупных сосудов, центрифугируется. При отсутствии центрифуги, гемолиз может быть выявлен отстаиванием сыворотки. Окрашивание сыворотки крови в красный цвет указывает на присутствие свободного гемоглобина. Количество свободного гемоглобина, циркулирующего в сосудистом русле, может быть определено калориметрически.
3. При наружном осмотре трупа необходимо обратить особое внимание на окраску кожи и слизистых (наличие желтушного окрашивания, геморрагии).
4. При внутреннем осмотре следует обратить внимание на состояние серозных покровов, полостей (характер их содержимого, количество жидкости, ее цвет), а также на степень кровенаполнения отдельных областей и органов (например, иногда может наблюдаться гиперемия органов брюшной полости и легких при относительном малокровии мозга). Соотношение в степени кровенаполнения органов и систем могут варьировать.
5. При вскрытии полостей сердца и крупных сосудов необходимо отметить состояние крови трупа (характер сгустков, тромбообразование и т.п.).
6. При вскрытии внутренних органов нужно обратить внимание на состояние легких (кровенаполнение, кровоизлияния, отек, острая эмфизема, тромбоз сосудов), печени (степень сохранения рисунка, набухание, наличие дистрофических, в том числе очаговых некробиотических изменений), почек (состояние и окраска коркового и особенно мозгового слоя), селезенки (кровенаполнение пульпы, соскоб), надпочечников (наличие кровоизлияний).
7. Для микроскопического исследования следует брать кусочки органов размером не более 1 x 2 x 0,5 см фиксировать в 10 - 12% растворе формалина (лучше нейтральном), в жидкости Ценкера, Карнуа или в любой другой фиксирующей жидкости. Фиксирующая жидкость должна значительно превышать по объему фиксирующий материал (10:1).
8. Обязательному гистологическому исследованию подлежат следующие органы: головной мозг, легкие, мышца сердца, печень, желудок, надпочечники, почки (область коркового и мозгового слоя), селезенка.
9. При микроскопическом исследовании в случаях ранней смерти от гемотрансфузионного шока, т.е. в первые 3 - 10 часов, наибольшие изменения в виде разных расстройств крово- и лимфообращения обнаруживаются в печени, легких, головном мозгу, селезенке и почках (гиперемия и лейкоцитоз, периваскулярный отек, кровоизлияние: гиалиновые и агглютинационные тромбы).
В случае более поздней смерти (через 10 - 24 часа), наряду с явлениями расстройств кровообращения, выявляются изменения, характерные для острой почечной недостаточности, дистрофические изменения в печени.
В случаях смерти через несколько суток могут быть обнаружены некробиоз и слущивание эпителия почечных канальцев. В просветах прямых канальцев выявляются гиалиновые цилиндры, скопление эритроцитов, гемоглобина, спущенных клеток эпителия, в строме почек - очаговые гистоцитарные и лейкоцитарные скопления. В поздние сроки в почках может иметь также место поражение клубочков, сходное с картиной гломерулонефрита.
10. В каждом отдельном случае на фоне комплекса изменений характерных для гемотрансфузионного шока, обнаруживаются морфологические детали, которые в сочетании с клиническими данными о качестве и свойствах перелитой крови позволяют с некоторой долей вероятности судить о непосредственной причине смерти.
В случаях переливаниях крови несовместимой группы в сосудах всех внутренних органов обнаруживается гемолизированные эритроциты (строма эритроцита лишенного гемоглобина), зернистые массы свободного гемоглобина. В просветах капсул клубочках выявляются белок и скопления гемоглобина. В почечных канальцах всегда различимы гемоглобиновые цилиндры. Резко выражен отек стромы почек.
11. В тех случаях, когда причиной осложнений является переливание резус-несовместимой крови (если смерть наступает в ранние сроки, т.е. первые сутки), в сосудах всех органов обнаруживается массивный внутрисосудистый гемолиз с обильными скоплениями гемолизированных эритроцитов и свободного гемоглобина.
В почках наиболее резко проявляются признаки нарушения проницаемости с накоплением в просветах капсул клубочков и канальцев разрушенных эритроцитов и гемоглобина.
12. Если смерть наступает в поздние сроки (на 2 - 15 сутки), наиболее выраженные изменения отмечается в почках и могут обнаруживаться уже при вскрытии трупа в виде резкого увеличения размера почек, набухание коркового слоя со стиранием рисунка, закрашиванием мозгового слоя в фиолетово-красный цвет.
При микроскопическом исследовании в почках отмечается расширение канальцев, заполнение их гемоглобином, слущенными клетками эпителия, лейкоцитами, особенно резко выраженное при переливании резус-несовместимой крови. Эпителии канальцев находится в состоянии резкой дистрофии с участками некробиоза и очагами регенерации клеток. В строме почек отмечаются скопления лейкоцитов и лимфоцитов.
При резус-несовместимости в более поздние сроки часто наблюдаются изменения со стороны клубочков в виде утолщения капсулы, пролиферации клеток эндотелия, лопастных структур. Изменения в почках могут сочетаться с общей картиной уремии.
13. При переливании недоброкачественной (перегретой или инфицированной) крови, уже в первые часы после трансфузии, развиваются резкие дистрофические изменения в паренхиматозных органах, стенках сосудов; может наблюдаться распад клеток крови и распространенный тромбоз.
14. В случаях переливания инфицированной крови в сосудах внутренних органов нередко видны скопления микроорганизмов и бурная пролиферация клеток ретикулоэндотелия в печени и селезенке.
15. В тех случаях, когда смерть наступает в связи с наличием противопоказаний к переливанию крови, патологоанатом, не обнаруживая характерных для посттрансфузионного шока изменений, может судить о причине смерти, исходя из данных вскрытия и материалов истории болезни, указывающих на характер основного заболевания, явившегося противопоказанием к переливанию крови.
16. В тех случаях, когда смерть больных связана с введением кровезамещающих препаратов, патологоанатомические изменения могут быть весьма разнообразными, что определяется различием физико-химических и биологических свойств, условий заготовки, введением раствора и т.д.
При патологоанатомическом исследовании может быть выявлено:
- картина острейшего шока, нередко сходного с анафилактическим;
- при введении недоброкачественного в том числе и бактериально-загрязненного препарата, выявляются изменения свойственные тяжелой интоксикации и инфицированию;
- при введении кровезамещающих препаратов, обладающих особенностью длительного сохранения в организме, может иметь место избирательное поражение тех или иных органов (почки, печень и т.д.).
Наличие некоторых кровезамещающих препаратов в органах и тканях может быть определено с помощью гистохимических реакций, соответственно физико-химическим свойствам этих препаратов.
Примечание:
1. Вскрытие трупов лиц, смерть которых связана с гемотрансфузионными осложнениями, необходимо производить в течение первых 6 - 24 часов после установления смерти, так как трупные изменения могут затушевать изменения, вызванные переливанием крови.
2. Для проведения указанных в п. 2 "а"
и "б"
исследований, кровь берется из полостей сердца, или крупных сосудов в количестве 6 - 10 мл. Хранение крови до исследования допускается в течение 48 часов при температуре от 4 до 6° (градусов).
При отсутствии возможности проведения указанных исследований на месте кровь трупа должна быть направлена в специальную лабораторию.
3. При резко выраженном гемолизе, в том числе и трупном, определение резус-принадлежности крови может быть затруднено.
